W praktyce klinicznej w celu rozpoznania otyłości oraz określenia ryzyka wystąpienia jej powikłań należy określić masę ciała, wzrost oraz obwód talii pacjenta. Standardem oceny nadwagi i otyłości pozostaje wskaźnik BMI (ang. body mass index). By obliczyć wskaźnik BMI, dzielimy masę ciała wyrażoną w kilogramach przez kwadrat wzrostu wyrażonego w metrach. Wzór przedstawia się następująco:

Przykład: wskaźnik BMI dla pacjenta o masie ciała wynoszącej 65 kilogramów oraz wzroście 173 centymetrów wynosi 21,72 kg/m².

Wskaźnik BMI interpretujemy następnie zgodnie z Tabelą 1.

Tabela 1. Interpretacja wskaźnika BMI

Kolejnym parametrem istotnym w ocenie ryzyka wystąpienia powikłań otyłości jest obwód talii mierzony na wysokości górnego brzegu talerzy kości biodrowych. Do pomiaru można wykorzystać na przykład miarę krawiecką. Uważa się, że obwód talii równy lub większy niż 102 centymetry u mężczyzn oraz 88 centymetry u kobiet jest równoznaczny z występowaniem tzw. otyłości brzusznej – istotnego czynnika zwiększonego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i metabolicznych. Uznaje się, że przy BMI równym lub większym od 35 kg/m² można zaniechać pomiaru obwodu talii, gdyż w tym przypadku ryzyko powikłań jest bardzo lub ekstremalnie wysokie, niezależnie od zmierzonego obwodu.

Tabela 2. Ryzyko wystąpienia powikłań nadmiernej masy ciała w zależności od wskaźnika BMI oraz obwodu talii (za Purnell JQ. Definitions, Classification, and Epidemiology of Obesity.; 2000)

Nadmierny przyrost masy ciała może wystąpić na wszystkich etapach życia. Uważa się, że niektórzy pacjenci już w czasie życia płodowego lub we wczesnym dzieciństwie doświadczają zjawiska programowania metabolicznego. Występujące wówczas zaburzenia hormonalne lub nieprawidłowości odżywiania, jeśli nie zostaną skorygowane, mogą zostać utrwalone i prowadzić do rozwoju otyłości czy chorób metabolicznych, takich jak np. cukrzyca typu 2. Na rozwój nadwagi i otyłości bardziej narażone są również dzieci matek z nadwagą lub otyłością, matek palących tytoń, chorujących na cukrzycę typu 2 lub doświadczających zbyt dużego przyrostu masy ciała w czasie ciąży. Większość pacjentów rozwija jednak otyłość w wieku dorosłym.

Kobiety są szczególnie narażone na rozwój otyłości w czasie ciąży lub w okresie po menopauzalnym. Mężczyźni zazwyczaj tyją w sposób ciągły od momentu zmiany trybu życia z aktywnego na siedzący (na przykład w momencie rozpoczęcia pracy zawodowej). Masa ciała mężczyzn najczęściej osiąga maksimum około 55 – 64 roku życia. Po tym czasie obniżające się stężenie testosteronu skutkuje powolnym spadkiem masy mięśniowej, nierzadko prowadzącym do spadku masy ciała.

Szczególnym czynnikiem ryzyka niekontrolowanego przyrostu masy ciała jest rzucanie palenia – średni przyrost wagi w tym przypadku wynosi zazwyczaj około 4 – 5 kilogramów.

Uważa się jednak, że najsilniejszymi czynnikami prowadzącymi do rozwoju otyłości są tzw. czynniki behawioralne takie jak niewystarczająca aktywność fizyczna, niedobory snu czy nieprawidłowe wzory jedzenia. Większość rekomendacji zaleca co najmniej 30 minut aktywności aerobowej (czyli np. szybkiego marszu) dziennie. Co ciekawe, badania dowodzą, że, ze wszystkich aktywności domowych, oglądanie telewizji niesie ze sobą największy wzrost ryzyka rozwoju otyłości oraz cukrzycy. Jak sugerują naukowcy, wymienione zjawisko wynika z faktu, że oglądając telewizję nie tylko nie podejmujemy żadnego wysiłku fizycznego, ale też nierzadko chętniej sięgamy po przekąski. Związek pomiędzy niedoborem snu a zwiększonym ryzykiem otyłości został dowiedziony w wielu badaniach – niewyspani pacjenci mają zwiększony apetyty i są bardziej skłonni do spożywania wysokokalorycznego, wysokowęglowodanowego jedzenia. Problem nieprawidłowej diety oraz wzorów jedzenia ma złożone podłoże. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat w naszych jadłospisach na dobre zagościły łatwo dostępne, smaczne i wysokoenergetyczne posiłki. Według szacunków Narodowego Funduszu Zdrowia, w latach 2008 – 2017 przeciętna ilość cukru spożywanego rocznie przez mieszkańca Polski wzrosła o 6,1 kg. W warunkach łatwej dostępności do pokarmu, niektórzy pacjenci rozwijają nieprawidłowe wzory jedzenia takie jak:

• przejadanie się – zawsze prowadzące do otyłości;
• zespół nocnego podjadania – czynnik ryzyka rozwoju otyłości oraz bezdechu sennego; rozpoznawany, gdy pacjent w ciągu nocy zjada co najmniej 25% kalorii składających się na jego dobowe spożycie;
• zaburzenia z napadami objadania się (rozpoznawane w przypadku występowania epizodów niepohamowanego jedzenia wraz z objawami towarzyszącymi takimi jak np. szybsze jedzenie, jedzenie aż do nieprzyjemnego uczucia pełności, jedzenie w samotności z powodu wstydu czy zakłopotania).

Otyłość może być również związana z chorobami somatycznymi oraz psychicznymi. Do chorób mogących wywoływać wzrost masy ciała zalicza się m.in.:

• otyłość podwzgórzową – rzadki zespół objawów klinicznych będący skutkiem urazu głowy, guza mózgu, zapalenia ośrodkowego układu nerwowego lub wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego;
• zespół Cushinga – zespół objawów klinicznych wynikających ze zwiększonego stężenia kortyzolu (jednego z krążących we krwi hormonów steroidowych), objawiający się rozwojem otyłości centralnej, otłuszczeniem szyi, karku oraz klatki piersiowej przy jednoczesnym zaniku mięśni w obrębie kończyn, powstawaniem czerwonosinych rozstępów oraz ciemnym zabarwieniem skóry;
• niedoczynność tarczycy – w tym przypadku wzrost masy ciała jest zazwyczaj niewielki; jednocześnie warto pamiętać, że leczenie subklinicznej niedoczynności tarczycy (czyli takiej, w której poziom TSH jest podwyższony, a stężenia tzw. wolnych hormonów tarczycy pozostają prawidłowe) nie daje efektu w postaci utraty masy ciała;
• zespół policystycznych jajników (PCOS) – ocenia się, że około 50% pacjentek z PCOS jest otyłe; mechanizm nadmiernego przyrostu masy ciała w tym przypadku nie został w pełni poznany;
• sezonowe zaburzenie afektywne, a w szczególności tzw. depresję zimową.

Na otyłość bardziej narażeni są również pacjenci przyjmujący niektóre leki, w tym wybrane leki przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne (w szczególności trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, tzw. TLPD), przeciwpadaczkowe (przede wszystkim pacjenci przyjmujący preparaty kwasu walproinowego oraz karbamazepiny), przeciwcukrzycowe, preparaty beta-blokerów oraz sterydy. Rozpoznanie otyłości polekowej oraz jej leczenie zawsze wymaga konsultacji z doświadczonym lekarzem.

Nadmierne BMI jest związane ze ogólnym wzrostem ryzyka zgonu. Oznacza to, że wszyscy pacjenci otyli, niezależnie od chorób towarzyszących, są w grupie ryzyka przedwczesnej śmierci. Jak dowodzą badania, pacjenci, których BMI przekracza 40 kg/m² żyją średnio nawet o 10 lat krócej od swoich szczupłych rówieśników. Do tej pory opisano związek otyłości z podwyższonym ryzykiem wystąpienia ponad 230 chorób. Pacjenci z nadmierną masą ciała są szczególnie narażeni na rozwój nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, przewlekłego zespołu wieńcowego (dawniej nazywanego chorobą wieńcową), migotania przedsionków, dyslipidemii (czyli nieprawidłowych wyników badań cholesterolu), niealkoholowego stłuszczenia wątroby, przewlekłej choroby nerek, nietrzymania moczu, kamicy moczowej, bezdechu sennego, kamicy żółciowej oraz cukrzycy typu 2. Odnotowuje się u nich ponadto zwiększone ryzyko wystąpienia udarów i zawałów mięśnia sercowego. Pacjenci z nadwagą i otyłością o wiele częściej cierpią na choroby układu kostno-stawowego, głównie o charakterze zwyrodnieniowym, czyli wynikającym wprost z nadmiernego obciążenia stawów. Są również szczególnie narażeni na rozwój dny moczanowej – choroby charakteryzującej się nawracającymi epizodami ostrego zapalenia stawów, najczęściej pod postacią bolesnego zapalenia stawu śródstopno-paliczkowego palucha. Otyłość jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia raka piersi, jajnika i endometrium, czerniaka, oponiaka, raka odbytnicy, jelita grubego, przełyku, wątroby, pęcherzyka żółciowego i trzustki, nowotworów serca oraz raka tarczycy. Każdy pacjent z nadmierną masą ciała jest bardziej narażony na infekcje, w tym infekcje pooperacyjne, infekcje dróg oddechowych czy infekcje obejmujące tkanki miękkie. Pacjenci z otyłością częściej cierpią na zaburzenia depresyjne czy otępienie.

Na szczęście, utrata masy ciała może w pewnym stopniu zatrzymać lub nawet odwrócić postęp wielu z wyżej wymienionych chorób.

Głównym celem leczenia otyłości jest przeciwdziałanie, leczenie i odwracanie negatywnych skutków utrzymującej się nadmiernej masy ciała oraz poprawa jakości życia pacjenta. Pierwsze efekty pojawiają się stosunkowo szybko. Zrzucenie już 5% masy ciała niesie ze sobą pozytywne skutki zdrowotne, takie jak np. spadek wartości ciśnienia tętniczego czy znaczna poprawa w zakresie dolegliwości ze stawów kolanowych. Utrata jedynie 2,5 – 5,5 kilogramów przez pacjenta z nadwagą lub otyłością zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 o 30 – 60%. Spadek masy ciała wiąże się z ograniczeniem ryzyka wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego (czyli np. zawału serca) oraz udaru mózgu. Pacjenci, którym udało się zrzucić choć kilka kilogramów, rzadziej cierpią z powodu dolegliwości bólowych w obrębie kręgosłupa, stawów skokowych, kolanowych czy biodrowych. Utrata masy ciała wiąże się również ze spadkiem częstości występowania bezdechu sennego oraz nietrzymania moczu. Istnieją pewne dowody na to, utrata 10 kilogramów powoduje spadek ryzyka zgonu aż o 25% u pacjentów z cukrzycą typu 2.

Osoby z nadwagą i otyłością, którym udało się odnieść sukces w odchudzaniu są bardziej mobilne, zgłaszają mniej epizodów depresyjnych i – co chyba najważniejsze – lepiej oceniają jakość swojego życia.

Każdy pacjent z rozpoznaną otyłością powinien zostać przebadany w kierunku jej przyczyn. Zazwyczaj diagnostyka obejmuje:

1. szczegółowy wywiad lekarski,
2. badanie fizykalne,
3. badania dodatkowe.

W trakcie wywiadu lekarz zbiera informacje na temat aktualnego stanu zdrowia pacjenta, historii przebytych i aktualnych chorób oraz czynników związanych z otyłością. Może zapytać np. o moment oraz okoliczności towarzyszące przyrostowi masy ciała (czy nastąpił np. w czasie dojrzewania albo w okresie pomenopauzalnym), o dotychczasowe próby odchudzania, zaburzenia snu, podejmowany wysiłek fizyczny, stosowane leki mogące mieć wpływ na masę ciała czy palenie tytoniu.

Badanie fizykalne obejmuje podstawową ocenę stanu zdrowia pacjenta. Przypomina standardowe badanie u lekarza rodzinnego poszerzone o pomiar masy ciała, wzrostu oraz obwodu talii pacjenta. Służy określeniu aktualnego BMI oraz oszacowaniu dodatkowego ryzyka wynikającego z występowania otyłości brzusznej. W trakcie badania fizykalnego lekarz będzie również poszukiwać możliwych przyczyn chorobowych otyłości, takich jak np. zespół Cushinga czy zespół policystycznych jajników.

Badania dodatkowe, takie jak badania krwi czy badania obrazowe, służą do pogłębionej diagnostyki przyczyn otyłości oraz określenia ryzyka jej powikłań. Zakres zlecanych badań jest indywidualnie dopasowywany do pacjenta i zazwyczaj obejmuje pomiar stężenia glukozy na czczo, TSH (parametr służący do oceny funkcji tarczycy), lipidogram (oznaczenie poszczególnych rodzajów cholesterolu oraz triglicerydów) oraz tzw. próby wątrobowe. Powyższe badania zazwyczaj należy wykonywać raz do roku. W szczególnych przypadkach, przy współwystępowaniu innych chorób mogących mieć związek z nadmierną masą ciała (takich jak np. bezdech senny), lekarz prowadzący może zdecydować o konieczności przeprowadzenia pogłębionej diagnostyki.

Pacjenci z nadwagą i otyłością, także w trakcie odchudzania, powinni być regularnie oceniani pod kątem występowania cukrzycy, dyslipidemii, nadciśnienia tętniczego oraz innych chorób sercowo-naczyniowych. W każdym przypadku lekarz powinien ustalić indywidualny plan wymaganych badań dodatkowych wraz z terminarzem dostosowanym do całokształtu stanu zdrowia pacjenta.

Skuteczne odchudzanie jest możliwe. Największe szanse na trwałą utratę masy ciała mają pacjenci, którzy nie tylko przejdą na dietę, ale też zmienią styl swojego życia. Badania dowodzą, że najbardziej narażone na ponowne tycie są osoby, które po okresie większej aktywności fizycznej powracają do siedzącego trybu życia, rezygnują z regularnego ważenia oraz częściej pozwalają sobie na wakacje od diety.

Lek. med. Kaludia Czernik

– produkty zbożowe, powinny pochodzić głównie z węglowodanów złożonych, które są bogatym źródłem błonnika pokarmowego jak również  białka roślinnego. Dostarczają także wielu witamin, przede wszystkim witamin z grupy B oraz witaminę E.  Zawierają  wiele składników mineralnych takich jak: żelazo, miedź, magnez, cynk, potas oraz fosfor. Wartość żywieniowa produktów zbożowych uzależniona jest od stopnia przemiału ziarna, w trakcie tego procesu usuwane są zewnętrzne części bogate w składniki odżywcze. Dlatego produkty pochodzące z większego przemiału zawierają mniejszą zawartość witamin i składników odżywczych. Zaleca się produkty razowe, grube kasze, makarony pełnoziarniste które zawierają większą wartość odżywczą dla organizmu. (Instytut Żywienia i Żywności, 2015, Ciborowska, 2014)

–  warzywa i owoce gdyż są one źródłem wielu składników odżywczych i witamin (witaminy C oraz beta-karotenu) jak również składników mineralnych jak wapń, potas, magnez, sód. Warzywa i owoce są również źródłem błonnika pokarmowego który pozwala regulować pracę przewodu pokarmowego, a także obniża poziom cholesterolu i glukozy we krwi. Większość warzyw i owoców składa się w 80-90% z wody dlatego ich wartość kaloryczna jest niska. Zaleca się spożywanie w ciągu doby 5 porcji świeżych warzyw i owoców, mogą stanowić dodatek do dań głównych, jak również można je podawać w formie przekąsek w ciągu dnia. (Instytut Żywienia i Żywności, 2015, Ciborowska, 2014)

– produkty pochodzące z mleka oraz jego przetwory,  Produkty mleczne są bogatym źródłem białka ale również dostarczają witamin z grupy B, a także A i D. Jest to rodzaj białka o wysokiej wartości biologicznej oraz bogaty w składniki mineralne takie jak magnez, potas i cynk. Należy jednaj zwrócić uwagę na zawartość tłuszczu w poszczególnych produktach i wybierać te o obniżonej jej zawartości. (Instytut Żywienia i Żywności, 2015, Ciborowska, 2014)

– mięso, ryby i produkty roślin strączkowych. Mięso należy spożywać z umiarem, a jego zaletą jest podaż pełnowartościowego białka, witamin z grupy B oraz łatwo przyswajalnego żelaza. Spośród produktów należy wybierać mięso chude, można je w diecie zastąpić rybami lub produktami z roślin nasion strączkowych. Zaleca się spożycie 2-3 porcji mięsa w tygodniu. W diecie należy zwrócić uwagę na jakość produktów, dobrym źródłem białka są zwłaszcza ryby morskie oraz rośliny strączkowe, których nie powinno zabraknąć w diecie. Dodatkowo zaleca się spożycie jaj, ale należy pamiętać, że zawierają dużą ilość cholesterolu i powinniśmy spożywać u umiarkowanej ilości. (Instytut Żywienia i Żywności, 2015, Ciborowska, 2014)

– tłuszcze zwłaszcza zwierzęce, oraz potrawy które zawierają dużą ilość cholesterolu.

– tłuszcze trans, które powstają w procesie produkcji margaryn oraz podczas smażenia potraw i wypieków cukierniczych.

– słodycze i cukier

– sód

Woda znajduje się w każdej komórce organizmu, a także w przestrzeniach międzykomórkowych. Ilość wody znajdującej się w organizmie zależy od płci, wieku i budowy ciała. Zawartość wody maleje wraz z wiekiem. Zawartość wody u osoby dorosłej stanowi około 60% (mężczyźni) i około 54% (kobiety). U osób starszych zawartość wody w organizmie wynosi 46-54%.

 Woda bierze udział w:

• wchłanianiu, rozpuszczaniu oraz transporcie składników odżywczych
• procesach przemiany materii,
• usuwa toksyny z organizmu,
• niezbędna w procesie trawienia
• wpływa korzystnie na przesuwanie się masy kałowej,
• wpływa na redukcję tkanki tłuszczowej.
• odpowiada za utrzymanie prawidłowej temperatury ciała

Zapotrzebowanie na wodę:

• Dzienne zapotrzebowanie na wodę według Światowej Organizacji Zdrowia wynosi ok. 30ml/kg masy ciała.
• Zgodnie z normami żywienia opracowanymi przez Instytut Żywności i Żywienia zapotrzebowanie na wodę wygląda następująco:
• dorośli: kobiety: 2000ml, mężczyźni: 2500ml,

(podane wartości to wartości oznaczające wystarczające spożycie (AI) na dobę).

Zapotrzebowanie na wodę wzrasta:

• podczas intensywnego wysiłku fizycznego,
• wystąpienia biegunek i wymiotów,
• podwyższonej gorączce,
• w upalne dni,
• przy zwiększonej podaży błonnika

Organizm człowieka wydala wodę:
–  z moczem przez nerki,
– z potem
– poprzez powierzchnię skóry w wyniku parowania,
–  z powietrzem wydychanym przez płuca,
– ze śliną.

Niedobór wody prowadzi do:

• odwodnienia organizmu,
• zaburzeń elektrolitycznych,
• zaburzeń w oddawaniu moczu,

Oznakami niedoboru są głównie bóle i zawroty głowy, osłabienie, kłopoty z koncentracją.  ( Jarosz, 2010)

Witaminy i minerały

• witamina E (oleje, razowe pieczywo)
• beta-karoten – prowitamina A (marchew, morele, pomarańcze, grejpfruty) neutralizuje wolne rodniki
• witamina A (wątroba, jajka, masło) utrzymuje w dobrym stanie skórę i błonę śluzową oraz zwiększa liczbę komórek odpornościowych.
• witaminy z grupy B (banany, awokado, mięso, ryby, nabiał, produkty pełnoziarniste) wspomagają układ nerwowy
• żelazo (wątroba, mięso, brokuły, fasola, szpinak),
• selen i cynk (pestki dyni, pieczywo razowe, kasza gryczana),
• wapń (mleko i jego przetwory).

(Ciborowska, 2010)

• Warto korzystać z mrożonek. Dostarczają witaminy C i innych antyoksydantów: beta-karotenu, witaminy E, a także selenu i cynku, wzmacniających odporność.
• Kiszonki zachowują dużo witamin i składników mineralnych, które przenikają z produktu do soku, dlatego jest on równie wartościowy, jak same warzywa.
• Fermentowane produkty mleczne zawierające probiotyki – żywe kultury bakterii. Stanowią doskonałe źródło wapnia, witamin i mikroelementów oraz korzystnie wpływają na naturalną florę bakteryjną, gdyż tak jak kiszonki zawierają pałeczki kwasu mlekowego.

Dzienne zapotrzebowanie na węglowodany wynosi 50-60%. W diecie należy zwracać uwagę na jakość węglowodanów i zaleca się spożycie produktów pochodzących z węglowodanów złożonych o niskim indeksie glikemicznym. Do takich produktów należą np. chleb razowy, kasze, fasola. Dodatkowo węglowodany złożone zawierają dużą ilość błonnika pokarmowego. Zalecana podaż błonnika w diecie wynosi od 20 do 40 g na dobę. Dieta bogata w błonnik wpływa na obniżenie cholesterolu całkowitego średnio o 5-10%, zwłaszcza cholesterolu frakcji LDL. Dobroczynny wpływ błonnika pokarmowego zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej i cukrzycy typu 2. W diecie powinny znaleźć się świeże warzywa, owoce oraz ryby. Natomiast spożycie w diecie węglowodanów prostych należy ograniczyć  do minimum, a najlepiej wyeliminować z diety całkowicie. (Wyrzykowski, 2010, Szurkowska, 2006, Ciborowska, 2014)

Dzienne zapotrzebowanie na białka, zaleca się spożycie 10-15% w dobowym zapotrzebowaniu na energię. Produkty bogate w białko to mięso, ryby, jaja i nabiał. Przy wyborze mięsa należy zwrócić uwagę na zawartość tłuszczu. Należy sięgać po chude mięso i wędliny oraz niskotłuszczowe produkty nabiałowe. (Szurkowska, 2006)

 Dzienne zapotrzebowanie na tłuszcze w diecie powinna pokrywać 25-30% zapotrzebowania energetycznego organizmu. Dieta bogata w tłuszcze nasycone i cholesterol przyczynia się do powstawania nadwagi i otyłości oraz wielu chorób układu sercowo-naczyniowego, miażdżycy, a także chorób nowotworowych. Należy ograniczyć spożycie tłustych mięs, masła, śmietany, wędlin czy podrobów na korzyść produktów zawierających mniejszą zawartość tłuszczu. Ważnym etapem jest przygotowywanie posiłków oraz ich obróbka termiczna. Należy na nią zwrócić szczególną uwagę i zrezygnować ze smażenia w głębokim tłuszczu. Zalecane jest przygotowywanie potraw na ruszcie, na parze lub gotowane, a także mogą to być potrawy pieczone w folii lub pergaminie.

Rola dietetyka w utracie zbędnych kilogramów jest nieoceniona. Bardzo często osoby z nadmierną masą ciała nie znają podstawowych zasad racjonalnego żywienia. Podczas spotkań z dietetykiem pacjenci uczą się nowych przepisów, dzielą wątpliwościami względem żywienia i zdobywają wiedzę na bieżąco.

        Podstawowym zadaniem dietetyka jest nie tylko wpojenie pacjentowi zasad zdrowego żywienia i zmiany stylu życia, Równie ważna jest motywacja w dążeniu do wyznaczonego celu.

Dietetyk powinien zadbać o to by pacjent był prawidłowo odżywiony czyli stosował właściwie dobraną  zrównoważona dietę dostarczającą  wszystkich niezbędnych substancji odżywczych dla organizmu.

Korzyści, jakie przyniosła cywilizacja w postaci postępu technicznego generującego rozwój środków transportu, urządzeń mechanicznych zastępujących wysiłek człowieka, ułatwiających czynności zawodowe i prace domowe, doprowadziły do istotnego zmniejszenia się przeciętnej intensywności aktywności fizycznej człowieka. Od przynajmniej 20 lat w krajach wysoko uprzemysłowionych mówi się wręcz o epidemii „lenistwa ruchowego”, która jest nie tylko skutkiem tych udogodnień, ale i niedocenianiu znaczenia wysiłku fizycznego dla zdrowia człowieka [1].

Aktywność fizyczna jest jednym z podstawowych elementów leczenia otyłości. Systematyczne uprawianie ćwiczeń fizycznych, poprzez zwiększenie wydatku energetycznego, sprzyja nie tylko obniżeniu masy ciała, ale także wywołuje wiele innych korzystnych zmian w organizmie człowieka [2].

Osoby uprawiające sport są nie tylko szczuplejsze, lecz także, dzięki lepszemu dotlenieniu mózgu mają sprawniejszą pamięć i koncentrację. Szczególnie korzystny wpływ ma na nasze zdrowie ruch na świeżym powietrzu [3].

Systematyczna aktywność fizyczna to najskuteczniejszy i najtańszy sposób na uniknięcie wielu schorzeń. Siedzący tryb życia wpływa w sposób niekorzystny nie tylko na nasze samopoczucie, ale przede wszystkim na naszą kondycję. Dbając o aktywność fizyczną sprawiamy, że jakość naszego życia jest lepsza. Ruch ma szczególnie korzystny wpływ na układ oddechowy, krwionośny oraz układ ruchu. Ponadto ruch usprawnia systemy kontrolujące przebieg procesów metabolicznych. Dzięki regularnym treningom zwiększa się pojemność życiowa płuc, maksymalny stopień wentylacji oraz ilość krwi wtłaczanej z płuc do krwiobiegu. Wiąże się z tym większa wytrzymałość organizmu. Podczas wysiłku, nasz organizm wolniej się męczy i dłużej zachowuje siły. Dzięki systematycznym ćwiczeniom, objętość krwi znajdującej się w krwiobiegu rośnie. Jednocześnie wzrasta pojemność wyrzutowa serca, dzięki czemu, zarówno podczas wysiłku, jak i spoczynku skurcze serca są rzadsze. Zapewnia to lepsze wykorzystanie, przez tkanki, dostarczanego wraz z krwią tlenu. Dzięki zwiększonemu przepływowi krwi przez tkanki, końcowe produkty przemian metabolicznych są sprawniej usuwane z organizmu. Dzięki regularnym treningom objętość naczyń krwionośnych wzrasta dwukrotnie, a niekiedy trzykrotnie. Wzrasta ponadto moc serca, a sieć naczyń wieńcowych rozrasta się. Zmiany te przystosowują serce do znoszenia większych obciążeń. Dzięki temu spada znacząco ryzyko wystąpienia zawału serca. Zmiany zachodzą także w mięśniach szkieletowych. Polegają one na wzroście liczby mitochondriów. Ponadto zwiększa się intensywność syntezy enzymów biorących udział w oddychaniu tlenowym. Dzięki temu tlen jest w lepszym stopniu przyswajany przez komórki mięśniowe, z czym wiąże się intensywniejszy przyrost masy mięśniowej. Ponadto lepiej natlenione mięśnie są silniejsze. Osoba wysportowana nie cierpi z powodu zakwasów, ponieważ w dobrze natlenionych komórkach mięśnia szkieletowego nie zachodzi oddychanie beztlenowe, w wyniku którego powstaje odpowiedzialny za zakwasy kwas mlekowy. U osób wysportowanych gospodarka węglowodanami jest sprawniejsza, co ma związek z ich większą wytrzymałością. Przy długotrwałym wysiłku komórki, jako paliwa, zużywają wolne kwasy tłuszczowe, dzięki czemu możemy pozbyć się nadmiaru tkanki tłuszczowej. Aktywność fizyczna sprzyja zatem walce z nadwagą. Dla przykładu, podczas trzygodzinnej jazdy rowerem, spalamy zużywamy 500 kcal. Dlatego też, osoby wysportowane dysponują ładną, szczupłą sylwetką. Uprawiając regularnie sport, możemy dłużej pozostać sprawni. Dzięki fizycznej aktywności spada zawartość cholesterolu we krwi, co w dużym stopniu eliminuje ryzyko wystąpienia miażdżycy oraz zawału. Wzmocnione systematycznym treningiem mięśnie skutecznie chronią kości i stawy przed kontuzjami. z wiekiem sprawność naszego organizmu wprawdzie maleje, lecz niekiedy wysportowany emeryt ma lepszą kondycję, niż unikający ruchu czterdziestolatek. Każdy moment na zmianę trybu życia jest dobry. Aktywność fizyczna odgrywa ponadto dużą rolę w walce z uzależnieniami [4].

Otyłość można zdefiniować na wiele sposobów. Jeden z najpopularniejszych wskaźników, tzw. BMI (wskaźnik masy ciała, iloraz masy ciała wyrażonej w kilogramach do kwadratu wzrostu wyrażonego w metrach), stanowi, że otyłość zaczyna się, gdy jego wartość przekracza 30. Niestety coraz więcej ludzi osiąga taką wartość swojego wskaźnika BMI, coraz więcej też go przekracza [5].

Osoby otyłe lub z dużą nadwagą, zanim zaczną ćwiczyć, powinny zapoznać się z zasadami bezpiecznego i efektywnego treningu. Zbyt intensywne ćwiczenia mogą doprowadzić do przewlekłego bólu stawów, kontuzji, nadwyrężeń, a nawet zwiększyć ryzyko nagłego zawału serca.  Realizację każdego programu aktywności fizycznej w leczeniu otyłości należy poprzedzić konsultacją lekarską. Tym bardziej jest to wskazane, im wiek osoby otyłej jest bardziej zaawansowany. Istnieje bowiem prawdopodobieństwo schorzeń będących przeciwwskazaniem do ćwiczeń lub planowana intensywność ćwiczeń może być większa od ogólnie przyjętej w leczeniu otyłości [6]. Do schorzeń stanowiących przeciwwskazania zalicza się niewydolność układu krążenia, okresy zaostrzenia choroby wieńcowej, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, niewyrównaną cukrzycę, ostre infekcje, choroby nowotworowe, a także stany zapalne oraz zmiany zwyrodnieniowe układu kostno- stawowego, które uniemożliwiają wykonywanie ćwiczeń fizycznych lub mogące ulec zaostrzeniu w wyniku systematycznego ich wykonywania. Zasadą jest, że w przypadku współistniejących schorzeń układu sercowo- naczyniowego w celu określenia tolerancji wysiłkowej pacjenta należy przeprowadzić próbę wysiłkową [8].

Jeśli twoje BMI wynosi więcej niż 30 i chcesz być zdrowy, a jednocześnie w skuteczny sposób zrzucić wagę za pomocą ćwiczeń, zobacz, jakich zasad należy przestrzegać [7].

1. Bez lekarza ani rusz. Pierwszym krokiem powinien być wywiad przeprowadzony przez lekarza, który zleci badania, np. poziomu cholesterolu, glukozy, EKG, próbę wysiłkową. Jeśli mocno się zasiedziałeś, możesz zdiagnozować problemy z ciałem u fizjoterapeuty. Powie ci, czego musisz unikać. Ćwiczenia na własną rękę, w domu, nie są dla osób otyłych. Szczególną uwagę należy poświęcić technice ruchu, słuchaniu własnego ciała i monitorowaniu postępów. To trudne i na początku dobrze byłoby się ich uczyć pod okiem specjalisty: trenera albo rehabilitanta.
2. Polub chodzenie. Często rzucamy się na modne ćwiczenia, które nie zawsze są dla nas, a zapominamy o minimalistycznych rozwiązaniach. Takich jak marsze. – Chodzić już potrafisz, marsze są tanie, a treningi można wykonać prawie wszędzie. Być może wydaje ci się, że chodząc, nie jesteś w stanie pracować nad swoją kondycją. w rzeczywistości, chodząc, będziesz w stanie doprowadzić się do znacznie większego zmęczenia, niż na początku potrzebujesz. Im szybciej idziesz i im dłuższe stawiasz kroki, tym bardziej aktywowane są kolejne mięśnie, na przykład te odpowiedzialne za stabilizację postawy. Jeżeli dodasz to tego pracę ramion, to okaże się, że pracujesz całym ciałem.

Na początek wystarczy 20 min maszerowania trochę szybciej niż zwykłe tempo chodzenia. Wychodź na taki spacer co drugi dzień. To plan na pierwsze dwa miesiące. Jeśli poczujesz ból, zrób przerwę. Potem stopniowo wydłużaj marsze.

3. Zaczynaj powoli. Osoby z nadwagą i otyłe nie mogą po prostu założyć butów do biegania i wyjść na pierwszy jogging. Albo włączyć film treningowy w internecie i ćwiczyć. Niska wydolność oraz mniejsza sprawność to dwa czynniki, które determinują podejście do aktywności fizycznej. U osób otyłych większe jest zagrożenie kontuzjami. Większa masa ciała to większe obciążenie układu kostno-stawowego. Otyłość brzuszna na przykład jest przenoszona na staw kolanowy i biodrowy. Te stawy u osoby otyłej wcale nie są mocniejsze, a muszą wytrzymać większe obciążenie. z tego głównie wynikają kontuzje. Inne czynniki, które zwiększają ryzyko kontuzji, to między innymi: słaba koordynacja, problemy z utrzymaniem równowagi, ograniczony zakres ruchu w stawach i mała elastyczność oraz wytrzymałość mięśni.

Innym ryzykiem jest kumulowanie się obciążeń podczas treningów. Przy nadmiernej masie ciała organizm często potrzebuje więcej czasu, aby móc się zregenerować pomiędzy wysiłkami. Poza tym większa ilość tkanki tłuszczowej to po prostu balast. – Na przykład otyłość brzuszna może utrudniać utrzymanie prawidłowej pozycji kręgosłupa w trakcie ćwiczeń. To prowadzi do większego obciążenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym.

4. Umiarkowanie. Na początku treningu nie warto nastawiać się na redukcję masy ciała. Pierwszym krokiem powinno być skoncentrowanie się na podnoszeniu wytrzymałości i sprawności układu nerwowego odpowiadającego m.in. za siłę mięśni.

Na tym etapie najlepiej sprawdzają się najprostsze formy ruchu, jak marsze, pływanie i inne zajęcia w wodzie, przyrządy fitnessowe do treningu aerobowego (szczególnie te, które wymagają dodatkowo zaangażowania mięśni górnej części ciała, jak wioślarz). Intensywność tych treningów powinna być na początku średnia. Podczas ćwiczeń powinniśmy swobodnie mówić.

5. Połącz dwa rodzaje treningu. Niezależnie od sprawności ćwiczącego warto dodać ćwiczenia siłowe. Często osoba otyła ma dość dużo masy mięśniowej, ale aparatowi ruchu „brak współdziałania”. Stawiaj na ćwiczenia zbliżone do codziennych ruchów, np. półprzysiady (jak przy siadaniu na krześle), wspięcia na step z obciążeniem (jak przy wchodzeniu po schodach), pompki z oparciem rąk na wyższej powierzchni lub nawet przy ścianie (jak np. przy podnoszeniu się z podłogi).

Połączenie treningu aerobowego z ćwiczeniami siłowymi to najskuteczniejszy sposób na zredukowanie otyłości brzusznej. Potwierdzają to ostatnie badania przeprowadzone przez ekspertów z uniwersytetów Calgary i Ottawa, którzy przebadali 304 otyłych nastolatków. Po sześciu miesiącach ci, którzy łączyli trening aerobowy z siłowym, mieli 7 cm mniej w talii. Ci, którzy robili tylko jeden rodzaj treningu, stracili 4 cm. Natomiast u tych, którzy byli na diecie odchudzającej i w ogóle nie ćwiczyli, talia nie była mniejsza.

Trening wygląda podobnie jak trening osób o normalnej masie ciała. Staramy się tylko bardziej ograniczyć niebezpieczne ruchy. Osoby otyłe są mało sprawne, więc wyzwaniem dla trenera jest przeprowadzenie w taki sposób godzinnej sesji, aby nie było to dla nich katorgą.

Jeśli chodzi o liczbę treningów i ich długość, to oczywiście zależy to od sprawności danej osoby oraz od jej sposobu odżywiania. Najpopularniejsza opcja to dwa lub trzy 45-minutowe treningi siłowe w tygodniu plus dwie-trzy godziny treningów wytrzymałościowych (najlepiej, aby były zróżnicowane, np. marsze i pływanie).

6. Regeneruj się. Jeśli chudniemy, ale nie dajemy sobie czasu na regenerację, narażamy mięśnie na katabolizm. Jego efekt to wisząca skóra, a także ponowne nabieranie tłuszczu. Na początku nie ćwiczmy za dużo, żeby nie zmęczyć ciała. Pierwsze ćwiczenia dla otyłych to ma być tylko sygnał, poruszenie organizmu, zapowiedź zmian. Nawet jeśli mamy siłę i chcemy z siebie dać dużo, nie forsujmy się.
7. Przygotuj się na wydatek. Warto zainwestować w spotkania z trenerem, szczególnie w pierwszym miesiącu. Ile kosztuje trening? Zapłacisz około 100 zł za godzinę z trenerem personalnym. Powinny to być treningi siłowe. Trening kardio możesz robić sam, np. maszerować lub pływać (około 12 zł za godzinę na basenie).
8. Nie ćwicz z pełnym żołądkiem. Trening powinien zacząć się dwie godziny po posiłku. Po treningu zjedz coś w ciągu godziny. Powinien to być posiłek zbilansowany, czyli taki, w którym nie wyłączamy żadnego składnika (jemy węglowodany, białko i tłuszcze).
9. Małe ruchy uczą. Wykupienie karnetu na siłownię czy nawet wyjście na spacer w przypadku osób otyłych to bardzo dużo. Żeby się zmierzyć z tym problemem, ważne są właśnie drobne aktywności. Może to być krzątanie się po domu zamiast zapadania się na dwie godziny w fotel przez telewizorem. Możesz posprzątać szafki w kuchni, kłaść pilota do telewizora tak, żeby trzeba było po niego wstawać z kanapy. – Te aktywności nie spalają znaczącej liczby kalorii, ale pomagają zaprogramować umysł na to, że ruch jest częścią codziennego życia.
10. Zrezygnuj z: podskoków, ćwiczeń obciążających jedną nogę, ćwiczeń, w których ciężar całego ciała jest dynamicznie przenoszony (np. zwroty kierunku – odpadają właściwie wszystkie gry zespołowe), ćwiczeń na mięśnie brzucha (np. brzuszków, skrętów tułowia w siedzeniu), są zwykle nieefektywne, osobie o nadmiernej masie ciała jest je trudno wykonać poprawnie, ćwiczeń złożonych, tzn. łańcuchów ruchów, które wymagają dobrej równowagi i koordynacji ruchowej, ćwiczeń wytrzymałościowych o wysokiej intensywności, lepiej ograniczać też aktywność przy dużym zmęczeniu mięśni [8,9].

Aktywność fizyczną zalecaną w leczeniu otyłości dzieli się na codzienną oraz planowaną. Poprzez codzienną aktywność fizyczną rozumie się każdą formę ruchu podczas czynności domowych oraz przemieszczania, na przykład: wchodzenie po schodach i unikanie wind, ręczne mycie samochodu, pokonanie pieszo jednego przystanku autobusowego, wysiadając wcześniej lub jadąc o jeden przystanek dalej i tym podobne. Obowiązuje prosta zasada, że jakakolwiek aktywność fizyczna jest lepsza niż żadna (np. lepiej jest stać niż siedzieć, siedzieć niż leżeć, chodzić niż stać) oraz że im więcej aktywności na co dzień, tym większy jest dobowy wydatek energetyczny, co wpływa korzystnie na ogólny bilans energetyczny [10].

Według zaleceń dotyczących stosowania planowanej aktywności fizycznej powinno uwzględniać się jej 4 aspekty:

• rodzaj aktywności fizycznej;
• intensywność;
• czas trwania;
• częstotliwość [10].

Typowymi wysiłkami stosowanymi w leczeniu otyłości są ćwiczenia ogólnokondycyjne skupiają się na wszystkich partiach mięśniowych, są dobrym rozwiązaniem dla osób, które dopiero zaczynają swoją przygodę z aktywnością lub miały długą przerwę od wysiłku fizycznego[10, 11].

Cechy ćwiczeń ogólnokondycyjnych posiadają następujące formy sportu i rekreacji:

• szybki (żwawy) marsz, marszobieg, nordic- walking
• jazda na rowerze,
• pływanie i ćwiczenia w wodzie,
• aerobik, aqua aerobik
• zespołowe gry sportowe (np. siatkówka),
• badminton,
• gimnastyka,
• narciarstwo biegowe,
• tenis,
• wchodzenie po schodach,
• taniec i wiele innych.

Dobór wyżej wymienionych form aktywności fizycznej powinien być jednak zindywidualizowany dla poszczególnych osób, po uprzedniej ocenie stanu dużych stawów narządu ruchu, stopnia otyłości oraz dotychczasowych doświadczeń pacjenta dotyczących form aktywności fizycznej, jego upodobań i możliwości realizacji wybranych typów sportów lub form rekreacji. Zaleca się wybór takich ćwiczeń, których wykonywanie nie sprawia trudności i jest przyjemne. Grupowa forma ćwiczeń fizycznych dodatkowo motywuje osoby do systematyczności i przyczynia się do poprawy efektów kuracji. w przeprowadzaniu kuracji odchudzających korzystne jest wykorzystanie urządzeń stacjonarnych (rower, wioślarz, bieżnia), gdyż taka forma aktywności ruchowej umożliwia połączenie wysiłku z muzyką, oglądaniem telewizji i czyni realizację aktywności fizycznej możliwą bez względu na warunki pogodowe. Ze względu na znaczne obciążenie powierzchni stawowych kończyn dolnych i kręgosłupa, u osób z nadmierną masą ciała (BMI > 35) w pierwszej kolejności zaleca się ćwiczenia w wodzie oraz jazdę na rowerze. Są to dla tych osób najbezpieczniejsze formy aktywności fizycznej, podczas których powierzchnie stawowe kończyn dolnych są odciążane. Niestety, czasami zmiany zwyrodnieniowe aparatu ruchu u osób otyłych dotyczą wielu stawów, są znacznie zaawansowane i sprawiają ból, co wręcz uniemożliwia pacjentom regularne stosowanie aktywności fizycznej [12]. Formy aktywności fizycznej w pełni obciążające kończyny dolne (szybki marsz, trucht, wchodzenie po schodach itp.) są również zalecane, pod warunkiem że nie wiążą się z ryzykiem zaostrzenia zmian zwyrodnieniowych narządu ruchu. Jest to zależne od stopnia otyłości, wieku pacjentów, zaawansowania procesów zwyrodnieniowych narządu ruchu i reakcji pacjentów na proponowaną formę aktywności ruchowej. Trening marszowy jest zdecydowanie najprostszą i najbardziej dostępną formą ćwiczeń aerobowych, umożliwia łatwe dawkowanie adekwatne do wieku i tolerancji wysiłkowej ćwiczącego, jednak nie można go polecać bezkrytycznie wszystkim otyłym osobom ze względu na możliwość występowania u nich zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych stawów kończyn dolnych. Warto zaznaczyć, że marsz powoduje spalenie podobnej ilości kalorii, co bieg na tym samym dystansie [13].

Intensywność wysiłku powinna zostać dobrana na poziomie 60–70% HRmax (tętna maksymalnego). Kierowanie się wskazaniami tętna w doborze i kontroli intensywności wysiłku jest jednym z najprostszych sposobów. HRmax można obliczyć ze wzoru: 220 – wiek (dla mężczyzn), 226 – wiek (dla kobiet) lub kierując się bardziej dokładnym wyliczeniem: 205,8 – 0,685 × wiek. Dla ustalenia HRmax można wykonać próbę wysiłkową. Będzie to miało szczególnie ważne znaczenie w przypadku osób z chorobą układu krążenia. Próba wysiłkowa pozwoli określić bezpieczny zakres tętna wysiłkowego dla takiej osoby. w praktyce okazuje się jednak, że pacjenci niechętnie obliczają dla siebie zakresy tętna treningowego, a także nie są skłonni kontrolować własne tętno. w takich przypadkach, jeżeli oczywiście nie występują przeciwwskazania do ćwiczeń fizycznych, poleca się skorzystanie z reguły „chodź i mów” (walk and talk). Zasada ta zakłada, że możliwość prowadzenia rozmowy podczas ćwiczeń wskazuje na tlenowy charakter wykonywanego wysiłku [10, 11].

W literaturze naukowej podaje się, że 30 minut dodatkowego umiarkowanego wysiłku wykonywanego codziennie w czasie wolnym wystarcza dla prewencji chorób serca i cukrzycy, 45–60 min dla prewencji nadwagi/otyłości, a 60–90 min jest konieczne dla prewencji dalszego ponownego przyrostu masy ciała u otyłych. Przez umiarkowany wysiłek należy rozumieć wysiłek na poziomie 40–60% VO2max , prowadzący do utraty 150–200 kcal w ciągu 30 minut. Należy także zwrócić uwagę, że według zaleceń opracowań trzeba możliwie codziennie wykonywać ćwiczenia fizyczne, podczas gdy jeszcze do niedawna zalecano wykonywanie ćwiczeń 3–5 razy w tygodniu [tabela 1, 10, 13]. Ponadto wskazane jest wykonywanie jakiejkolwiek dodatkowej aktywności fizycznej w czasie codziennych zajęć oraz w czasie wolnym.

Tabela 1. Częstotliwość wykonywania wysiłku tlenowego – zalecenia towarzystw naukowych:

W akapicie dotyczącym aktywności fizycznej znajdują się ogólne zalecenia dotyczące konieczności zwiększania codziennej aktywności fizycznej: chodzenie lub rower zamiast jazdy samochodem, schody zamiast windy, ograniczenie oglądania TV, podejmowanie dodatkowego wysiłku fizycznego o umiarkowanej intensywności, najlepiej codziennie, co najmniej 30 minut (np. żwawy marsz), bez względu na wiek.

Podczas każdej sesji ćwiczeniowej należy uwzględnić rozgrzewkę, która poprzedza fazę właściwą ćwiczenia oraz następującą po niej fazę wyciszenia. Rozgrzewka trwająca 5–15 minut umożliwia adaptację układu sercowo-krążeniowego i oddechowego do mającego nastąpić okresu zwiększonego wysiłku oraz zapobiega urazom i kontuzjom, które mogłyby uniemożliwić wykonywanie ćwiczeń na długi czas. w tej fazie wykonuje się delikatnie i wolno ćwiczenia rozciągające, mające na celu poprawę ruchomości stawów oraz elastyczności mięśni. Podczas ćwiczeń nie wolno wstrzymywać oddechu, a oddychać należy wolno i głęboko. Ze względu na bezpieczeństwo ćwiczących zaleca się wykonywanie ćwiczeń głównie w pozycjach niskich, izolowanych (leżenie tyłem, przodem, bokiem, przysiad podparty, pozycja „na czworakach”, siad), w których to pozycjach kręgosłup jest mniej narażony na przeciążenia. w fazie rozgrzewki można wykonać także właściwe ćwiczenie ogólnokondycyjne w wolnym tempie. Rozgrzewka powinna obejmować przede wszystkim te grupy mięśniowe, które będą zaangażowane we właściwej fazie ćwiczeń. Istotne jest także, aby w tej fazie ćwiczeń nie doszło do zmęczenia [10, 13]. Fazę właściwą stanowią różne formy planowanych ćwiczeń fizycznych. w początkowym okresie ćwiczeń zaleca się wykonywanie danej formy aktywności ruchowej przez 10–15 minut, następnie w kolejnych dniach stopniowo zwiększa się czas jej trwania o około 5–10 minut, tak aby z czasem osiągnąć docelowy czas trwania ćwiczeń. Wiele osób zniechęca zalecony czas trwania wysiłku, na przykład godzina lub półtorej. Dlatego należy pamiętać, że w początkowym okresie wysiłek może być podzielny, na przykład 3–4 × 10–15–20 minut, a następnie stopniowo wydłużany, docelowo do 60 lub 90 minut. Po ćwiczeniach ogólnokondycyjnych należy uwzględnić trening siłowy polegający na wykonaniu 8–10 ćwiczeń wzmacniających poszczególne grupy mięśniowe [14]. w otyłości trening ten jest szczególnie pożądany, ponieważ w przebiegu kuracji odchudzającej zawsze dochodzi do niekorzystnego obniżenia się masy mięśniowej, co skutkuje spadkiem spoczynkowej przemiany materii. Ćwiczenia oporowe mają więc z jednej strony zmniejszyć ten spadek lub przyczynić się do wzrostu masy mięśniowej, z drugiej zaś — należy wykorzystać je do poprawy postawy ciała, która u osób otyłych często jest zaburzona (pogłębienie krzywizn kręgosłupa, osłabienie siły mięśni brzucha, mięśni pośladkowych i przykręgosłupowych). Ćwiczenia te należy wykonać 2–3 razy w tygodniu po 12–15 powtórzeń danego ćwiczenia, angażując około 30–50% maksymalnej siły mięśniowej. Serię można wykonać 1–3 razy, a przerwy między seriami powinny wynosić 30–60 s [10]. Ćwiczenia oporowe można przeprowadzić w formie treningu stacyjnego, w przebiegu którego na kilku stanowiskach (tzw. „stacjach”) ćwiczący wykonują ćwiczenia oporowe angażujące poszczególne grupy mięśniowe, zmieniając się w ten sposób, że wszyscy biorący udział w treningu wykonują ćwiczenia na wszystkich „stacjach”. Ćwiczenia te powinno zsynchronizować się z oddechem (wydech w fazie oporu), wykonywać je wolno, w pełnym zakresie ruchomości stawowej ze zwróceniem uwagi na unikanie silnego ściskania dłońmi przyrządów, co może zwiększyć ryzyko wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Wykonywana na zakończenie faza wyciszenia trwa 5–15 minut i polega na kontynuowaniu ćwiczeń z fazy właściwej z angażowaniem dużych grup mięśniowych, jednak już z mniejszą intensywnością (podobnie jak w rozgrzewce). w fazie tej, podobnie jak w fazie rozgrzewki, wykonuje się ćwiczenia rozciągające. Celem tej fazy jest uspokojenie oddechu oraz uzyskanie zwolnienia tętna do wartości spoczynkowych. Ćwiczenia tej fazy wspomagają powrót krwi żylnej z pracujących mięśni, co ma zapobiec wystąpieniu omdleń i zaburzeń rytmu serca [10, 13].

Wydatek energetyczny danej czynności w dużym stopniu zależy od masy ciała danej osoby [10], co przedstawiono w tabeli 2. Większe wartości wydatkowanej energii wynikają ze zwiększonej masy tłuszczowej otyłych, zwiększonej masy kończyn i większej wartości współczynnika oddechowego. Zakładając, że zalecana wartość utraty energii podczas jednego ćwiczenia wynosi około 300 kcal, pacjenci z tabel mogą samodzielnie obliczyć konieczny czas danej formy ćwiczeń dla zużycia tych 300 kcal. Nie bez znaczenia jest także pora ćwiczeń. Najlepsze efekty odchudzania uzyskuje się, ćwicząc na godzinę przed posiłkiem, a najlepiej przed śniadaniem. Wprawdzie po ćwiczeniach fizycznych występuje odczucie zwiększonego głodu, ale wówczas zaleca się pacjentowi przeczekanie tego okresu i wypicie na przykład niegazowanej wody mineralnej lub spożycie niskokalorycznego pokarmu [4].

Tab. 2 Wydatek energetyczny czynności trwającej 10 min w kcal zmodyfikowany wg Brownella i Waddena [10]

Regularna aktywność fizyczna oraz racjonalna i zbilansowana dieta to podstawowe zasady, którymi powinni kierować się wszyscy, bez względu na wiek, stan zdrowia czy status społeczny. Program walki z otyłością powinien obejmować wdrażanie systematycznych treningów fizycznych, zwiększenie dostępności sal i miejsc treningowych, edukację zdrowotną, modyfikację stylu życia i sposobu wypoczynku. z przeglądu piśmiennictwa wynika, że aktywność fizyczna sprzyja redukcji masy ciała oraz powoduje poprawę innych parametrów zdrowotnych i jest konieczna do kontynuacji zachowań utrzymujących prawidłową lub obniżoną masę ciała. Proces leczenia otyłości jest długofalowy, ponieważ jest to choroba przewlekła i nie wykazuje tendencji do samoistnego ustąpienia. Należy wspomnieć, że ważnym elementem w walce z otyłością i nadwagą jest prawidłowe postępowanie dietetyczne [14].

To czy osiągniesz swój sukces w dużym stopniu zależy, czy potraktujesz ten proces jako ciąg poświęceń, czy jako zdrowy sposób zatroszczenia się o siebie. Musisz chcieć schudnąć dla siebie. Bo wyobraź sobie, że chudniesz bo masz np. ślub córki. A po nim, co ? Przybierzesz na wadze?

Jakie są skutki nieznajomości mechanizmu działania „głodnych” emocji?

• Około 95% osób, które stosują dietę, po roku waży tyle samo ile przed rozpoczęciem diety, a nawet więcej!
• Około 90% kłopotów z odzyskaniem równowagi ma podłoże emocjonalne: sposób myślenia, metody radzenia sobie ze stresem, rozładowywanie emocji itd.

Tak więc do buszowania w lodówce często pchają nas nuda, stres lub emocje. Stres stymuluje potrzebę uzupełniania poziomu serotoniny, bo pod wpływem napięcia jej poziom w mózgu spada. Im dłużej pozostajesz pod wpływem stresu, tym trudniej jest organizmowi odbudować zapas serotoniny. Kiedy jesz, sprawiasz, że jej poziom rośnie, a Twoje samopoczucie jest lepsze. 

Jeśli nie umiesz sobie radzić z napięciem emocjonalnym, powstaje w Tobie pragnienie szybkiej ulgi — i sięgasz po coś smacznego. Jedzenie staje się ucieczką: zamiast rozpoznawać emocje i świadomie je wyrażać, zajadasz emocje. Dlaczego? Bo nie nauczono nas, czym są i jak funkcjonują. Nie wiesz również, jak sobie z nimi radzić. Co więcej, gdy byliśmy dziećmi, jedzenie pełniło funkcję środka służącego do karania lub nagradzania.          Za karę nie dawano słodkości, a za dobre sprawowanie nagradzano czekoladką. Nadwaga i spowodowane nią złe samopoczucie mogą być też wynikiem lękowego nastawienia do świata czy wymówką, kiedy chcemy uniknąć kontaktów z ludźmi. Mogą także być skutkiem niskiej samooceny. Niezwykle cenną umiejętnością jest umiejętność rozróżniania „głodu emocjonalnego” od głodu fizycznego oraz umiejętność przyjrzenia się swoim nawykom związanym z jedzeniem.

Dlatego warto jest wiedzieć, jak:

– wzmacniać swoją „silną- słabą” wolę czyli jak wzmacniać samokontrolę

– budować i utrzymywać motywację do zmiany

– zdefiniować swój cel, który przyniesie sukces

– budować i wzmacniać własne poczucie skuteczności

Najistotniejszym czynnikiem decydującym o trwałym sukcesie jest motywacja. To motywacja pozwala wypracować nowe, zdrowsze nawyki i to nie tylko żywieniowe. Pozwala nam wytrwać w nowym, zdrowszym podejściu do kwestii dbania o swoje ciało. Najczęstszym przykładem spadku motywacji w procesie odchudzania jest efekt jo-jo. Dlaczego liczymy na trwałe skutki naszych działań, skoro nasza postawa nie zmieniła się i powróciliśmy do starych nawyków żywieniowych? Dlatego tak ważne jest wypracowanie i utrwalenie nowych nawyków dbania o siebie. Warto pamiętać, że „czynność wykonywana systematycznie po dwóch latach staje się nawykiem, a po siedmiu- cechą”.

Asertywność, poprawa samooceny i w efekcie wzrost poczucia własnej sprawczości wspomagają osiągnięcie trwałego efektu końcowego. I niezależnie od tego jak długo trwało podjęcie decyzji o schudnięciu, najważniejsze jest pamiętać o trudnościach, które mogą wystąpić w tym procesie, i nie zniechęcać się. Warto uwierzyć w siebie i pomyśleć:

„wiem, że teraz dam radę!” Jeśli jedzenie było dla nas do tej pory źródłem relaksu i przyjemności, ułatwiało pozbycie się stresu i zmęczenia, było ważnym czynnikiem życia towarzyskiego- odchudzanie może okazać się dużym wyzwaniem. Tym bardziej w takiej sytuacji cenne jest wsparcie ze strony psychologa w procesie szczuplenia, który pomoże w znalezieniu zachowań kompensujących, które pomogą zastąpić niechciane nawyki.

Nie zawsze jest to prosty mechanizm typu: mam stres i sięgam po jedzenie. Nieraz przyczyny są poważniejsze. Aby do nich dotrzeć i rozwiązać problem, jako terapeuta sięgam po różne metody. Stosuję elementy psychologii behawioralno-poznawczej, ćwiczenia z zakresu NLP (neurolingwistyczne programowanie), autosugestię, lekkie techniki hipnotyczne. Najczęściej w rozmowie zadaję pytania, których ta osoba by sobie nigdy nie postawiła i powoli wspólnie wypracowujemy jakąś formę działania. Próbujemy razem znaleźć inne niż jedzenie metody rozładowywania napięcia, takie które danej osobie najbardziej będą odpowiadały.

Na samym początku procesu szczuplenia należy wyznaczyć sobie cel i datę, od której zaczynamy dbać o siebie. Warto pamiętać, że dobrze sformułowany cel spełnia kilka warunków:

• Ma pozytywną formę i jest on specyficzny tylko dla Ciebie, na przykład: „Chcę ważyć 70 kg”.
• Wynika z Twojej woli i jest pod Twoją kontrolą, na przykład „To JA chcę schudnąć”.
• Jasno jest określone, po czym poznasz, że cel został osiągnięty
• Rozstrzygnięte są kwestie organizacyjne: jak? gdzie? za ile?
• Określone są zasoby niezbędne do osiągnięcia celu, na przykład czas na ćwiczenia
• Zdefiniowany jest pierwszy krok.

Pomocną metodą w prawidłowym wyznaczaniu celu jest technika SMART.

SMART to sposób formułowania celów, który zwiększa szansę na ich realizację. To jednocześnie akronim opisujący pięć cech, jakie powinien spełniać dobrze sformułowany cel:
S – czyli Sprecyzowany
M – czyli Mierzalny
A – czyli Atrakcyjny
R – czyli Realistyczny
T – czyli Terminowy

Czyli prawidłowo zdefiniowany nasz cel powinien brzmieć na przykład:

„zamierzam schudnąć 12 kg w okresie sześciu miesięcy”

Nieprawidłowo sformułowane cele cząstkowe, czy sam cel główny, są jednymi z czynników obniżających samoregulację, czyli siłę woli, która jest kolejnym ważnym krokiem w procesie odchudzania.

Liczne badania pokazują, że osoby o wysokim poziomie samoregulacji (samokontroli) są w stanie osiągnąć trwałe zmiany, są w stanie osiągnąć sukces i swój cel.

Czynnikami zwiększającymi samokontrolę jest na przykład:

• świadomość trudności (kryzysów), jakie będziemy napotykać podczas odchudzania. Należy pamiętać, że głód zwiększa szansę, aby ulec pokusie, stąd  nie można zmieniać diety i stylu życia zbyt gwałtownie, lepiej robić to stopniowo,
• dieta powinna uwzględniać ulubione potrawy i produkty, ale w ograniczonych ilościach,
• wypracowanie regularnej większej liczby posiłków, jeżeli ktoś jadł 2-3 razy w ciągu dnia,
• prowadzenie dzienniczka żywieniowego, pozwala na wyciąganie wniosków i analizowanie tego, jakie emocje towarzyszą przy spożywaniu posiłków, w jaki sposób ten posiłek jest zjadany (miejsce, czas, wolno, czy w pośpiechu). Nauka samoobserwacji jak czuje się po posiłku, chodzi tutaj o naukę świadomego wyboru i brania konsekwencji za dany wybór. Reasumując rolą takiego dzienniczka jest autorefleksja prowadząca do lepszych wyborów żywieniowych, do prowadzenia autoregulacji. Chodzi o uczciwość wobec samego siebie,
• ważnym czynnikiem samoregulacji jest także, umiejętne radzenie sobie z redukowaniem poziomu stresu i osiągnięcie kontroli nad nim.                                                                ->Pierwszym krokiem jest poszerzenie świadomości na temat funkcjonowania stresu.  ->Drugim — poznanie pięciu pytań dotyczących racjonalnego myślenia.                        ->Trzecim krokiem jest zastosowanie praktycznych wskazówek odnośnie do tego, co robić, gdy dopadnie Cię stres.                                                                                                 W pracy zwiększającej poziom autoregulacji stosujemy takie narzędzia jak: wizualizacja, techniki oddechowe, trening autogenny Schulza, trening Jacobsona oraz szukamy wspólnie z klientem jego indywidualnych technik autoregulacyjnych.

• Świadome budowanie poczucia skuteczności jako elementu procesu zmiany nawyków. Często borykamy się z problemem braku wiary we własną skuteczność, nie do końca wierzymy w swoje umiejętności. Już często na samym starcie jesteśmy zrezygnowani i wręcz sami siebie przekonujemy, że nie warto podejmować tego wysiłku- „i tak się nie uda, przecież tyle razy próbowałam schudnąć”. Świadomość własnego wzorca pozwoli nam na skupianiu naszego myślenia na pozytywnych aspektach danej sytuacji, na szukaniu rozwiązania, a nie wymówek. Docenianiu nawet najmniejszego sukcesu, sięganie do własnych zasobów.

Szczerze wierzę, że tym razem Twój proces szczuplenia zakończy się sukcesem i kiedy już umiesz  zdrowo odżywiać się oraz masz świadomość, jak to się stało, że Twoje uwięzione emocje wygenerowały nadwagę, a także dlaczego nie należy wierzyć reklamom „cudownych diet”. Zaczniesz lepiej radzić sobie z objadaniem się i ze stresem. Efektywna regulacja emocjonalna, a także motywacja do osiągania konkretnych celów umożliwią Ci odzyskanie równowagi. W efekcie schudniesz, a Twoje ciało będzie smukłe i zdrowe. Pamiętaj, aby efekt odchudzania był TRWAŁY, potrzebna jest zmiana postawy i nawyków. Jeśli chcesz zeszczupleć oraz naprawdę poczuć się spełnionym i wartościowym człowiekiem, musisz wprowadzić w życie plan wędrówki, który wcześniej narysowałaś (-eś) w swojej głowie. Musisz podjąć aktywność w tych sferach, które uważasz za ważne i… ćwiczyć, ćwiczyć i jeszcze raz ćwiczyć. Jeśli czasami odniesiesz wrażenie, że coś Ci nie wyszło — na przykład Twoje zachowanie nie było asertywne — zastanów się nad tym, czego możesz się nauczyć w danej sytuacji. Podejmuj kolejne wyzwania. W ten sposób uzyskasz wpływ na swoje życie. Dzięki temu będzie ono dla Ciebie satysfakcjonujące, a Ty będziesz dumna (-y) ze swojego rozwoju. Każda zmiana jaką wprowadzisz w swoim życiu będzie miała wpływ na Twoich najbliższych oraz otaczający Cię świat. Badania pokazują, że dzieci od młodych lat obserwują zwyczaje panujące w rodzinie: zarówno dotyczące jakości posiłków, sposobu ich przygotowania oraz celebracji spożywania, jak również sposobów spędzania wolnego czasu. Stąd wniosek, że każda zmiana złych nawyków na zdrowe przyniesie pozytywne efekty nie tylko dla  Ciebie, ale i Twojej rodziny. Co niewątpliwie przyniesie długofalowe korzyści nawet na kolejne pokolenia. W wielu badaniach udowodniono, że osoby którym udało się zeszczupleć znacznie chętniej nawiązują i utrzymują kontakty z przyjaciółmi i innymi ludźmi. Ich aktywność poza domem jest istotnie wyższa, w porównaniu z osobami z otyłością. Osoby te wcześniej stroniły od spotkań ze znajomymi w kinie, w restauracji, rzadziej też chodziły na spacery i uprawiały ćwiczenia fizyczne. Opuszczenie domu w celach towarzyskich można traktować nie tylko jako aktywność społeczną, kulturalną czy fizyczną, ale także jako możliwość nawiązania kontaktów społecznych. Pozytywnie zakończony proces schudnięcia niesie ze sobą, także korzyści psychologiczne w postaci odniesionego sukcesu, a to z kolei wpływa na wzrost poczucia własnej wartości i atrakcyjności, poczucia kontroli nad własnym życiem i działaniami. Częściej się uśmiechamy, a nasze myślenie skupia się na pozytywach i szukaniu rozwiązań, a nie wymówek.

Aktywność fizyczną zalecaną w leczeniu otyłości dzieli się na codzienną oraz planowaną. Poprzez codzienną aktywność fizyczną rozumie się każdą formę ruchu podczas czynności domowych oraz przemieszczania, na przykład: wchodzenie po schodach i unikanie wind, ręczne mycie samochodu, pokonanie pieszo jednego przystanku autobusowego, wysiadając wcześniej lub jadąc o jeden przystanek dalej i tym podobne. Obowiązuje prosta zasada, że jakakolwiek aktywność fizyczna jest lepsza niż żadna (np. lepiej jest stać niż siedzieć, siedzieć niż leżeć, chodzić niż stać) oraz że im więcej aktywności na co dzień, tym większy jest dobowy wydatek energetyczny, co wpływa korzystnie na ogólny bilans energetyczny [10].

Według zaleceń dotyczących stosowania planowanej aktywności fizycznej powinno uwzględniać się jej 4 aspekty:

• rodzaj aktywności fizycznej;
• intensywność;
• czas trwania;
• częstotliwość [10].

Typowymi wysiłkami stosowanymi w leczeniu otyłości są ćwiczenia ogólnokondycyjne skupiają się na wszystkich partiach mięśniowych, są dobrym rozwiązaniem dla osób, które dopiero zaczynają swoją przygodę z aktywnością lub miały długą przerwę od wysiłku fizycznego[10, 11].

Cechy ćwiczeń ogólnokondycyjnych posiadają następujące formy sportu i rekreacji:

• szybki (żwawy) marsz, marszobieg, nordic- walking
• jazda na rowerze,
• pływanie i ćwiczenia w wodzie,
• aerobik, aqua aerobik
• zespołowe gry sportowe (np. siatkówka),
• badminton,
• gimnastyka,
• narciarstwo biegowe,
• tenis,
• wchodzenie po schodach,
• taniec i wiele innych.

Dobór wyżej wymienionych form aktywności fizycznej powinien być jednak zindywidualizowany dla poszczególnych osób, po uprzedniej ocenie stanu dużych stawów narządu ruchu, stopnia otyłości oraz dotychczasowych doświadczeń pacjenta dotyczących form aktywności fizycznej, jego upodobań i możliwości realizacji wybranych typów sportów lub form rekreacji. Zaleca się wybór takich ćwiczeń, których wykonywanie nie sprawia trudności i jest przyjemne. Grupowa forma ćwiczeń fizycznych dodatkowo motywuje osoby do systematyczności i przyczynia się do poprawy efektów kuracji. w przeprowadzaniu kuracji odchudzających korzystne jest wykorzystanie urządzeń stacjonarnych (rower, wioślarz, bieżnia), gdyż taka forma aktywności ruchowej umożliwia połączenie wysiłku z muzyką, oglądaniem telewizji i czyni realizację aktywności fizycznej możliwą bez względu na warunki pogodowe. Ze względu na znaczne obciążenie powierzchni stawowych kończyn dolnych i kręgosłupa, u osób z nadmierną masą ciała (BMI > 35) w pierwszej kolejności zaleca się ćwiczenia w wodzie oraz jazdę na rowerze. Są to dla tych osób najbezpieczniejsze formy aktywności fizycznej, podczas których powierzchnie stawowe kończyn dolnych są odciążane. Niestety, czasami zmiany zwyrodnieniowe aparatu ruchu u osób otyłych dotyczą wielu stawów, są znacznie zaawansowane i sprawiają ból, co wręcz uniemożliwia pacjentom regularne stosowanie aktywności fizycznej [12]. Formy aktywności fizycznej w pełni obciążające kończyny dolne (szybki marsz, trucht, wchodzenie po schodach itp.) są również zalecane, pod warunkiem że nie wiążą się z ryzykiem zaostrzenia zmian zwyrodnieniowych narządu ruchu. Jest to zależne od stopnia otyłości, wieku pacjentów, zaawansowania procesów zwyrodnieniowych narządu ruchu i reakcji pacjentów na proponowaną formę aktywności ruchowej. Trening marszowy jest zdecydowanie najprostszą i najbardziej dostępną formą ćwiczeń aerobowych, umożliwia łatwe dawkowanie adekwatne do wieku i tolerancji wysiłkowej ćwiczącego, jednak nie można go polecać bezkrytycznie wszystkim otyłym osobom ze względu na możliwość występowania u nich zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych stawów kończyn dolnych. Warto zaznaczyć, że marsz powoduje spalenie podobnej ilości kalorii, co bieg na tym samym dystansie [13].

Intensywność wysiłku powinna zostać dobrana na poziomie 60–70% HRmax (tętna maksymalnego). Kierowanie się wskazaniami tętna w doborze i kontroli intensywności wysiłku jest jednym z najprostszych sposobów. HRmax można obliczyć ze wzoru: 220 – wiek (dla mężczyzn), 226 – wiek (dla kobiet) lub kierując się bardziej dokładnym wyliczeniem: 205,8 – 0,685 × wiek. Dla ustalenia HRmax można wykonać próbę wysiłkową. Będzie to miało szczególnie ważne znaczenie w przypadku osób z chorobą układu krążenia. Próba wysiłkowa pozwoli określić bezpieczny zakres tętna wysiłkowego dla takiej osoby. w praktyce okazuje się jednak, że pacjenci niechętnie obliczają dla siebie zakresy tętna treningowego, a także nie są skłonni kontrolować własne tętno. w takich przypadkach, jeżeli oczywiście nie występują przeciwwskazania do ćwiczeń fizycznych, poleca się skorzystanie z reguły „chodź i mów” (walk and talk). Zasada ta zakłada, że możliwość prowadzenia rozmowy podczas ćwiczeń wskazuje na tlenowy charakter wykonywanego wysiłku [10, 11].

W literaturze naukowej podaje się, że 30 minut dodatkowego umiarkowanego wysiłku wykonywanego codziennie w czasie wolnym wystarcza dla prewencji chorób serca i cukrzycy, 45–60 min dla prewencji nadwagi/otyłości, a 60–90 min jest konieczne dla prewencji dalszego ponownego przyrostu masy ciała u otyłych. Przez umiarkowany wysiłek należy rozumieć wysiłek na poziomie 40–60% VO2max , prowadzący do utraty 150–200 kcal w ciągu 30 minut. Należy także zwrócić uwagę, że według zaleceń opracowań trzeba możliwie codziennie wykonywać ćwiczenia fizyczne, podczas gdy jeszcze do niedawna zalecano wykonywanie ćwiczeń 3–5 razy w tygodniu [tabela 1, 10, 13]. Ponadto wskazane jest wykonywanie jakiejkolwiek dodatkowej aktywności fizycznej w czasie codziennych zajęć oraz w czasie wolnym.

Tabela 1. Częstotliwość wykonywania wysiłku tlenowego – zalecenia towarzystw naukowych:

W akapicie dotyczącym aktywności fizycznej znajdują się ogólne zalecenia dotyczące konieczności zwiększania codziennej aktywności fizycznej: chodzenie lub rower zamiast jazdy samochodem, schody zamiast windy, ograniczenie oglądania TV, podejmowanie dodatkowego wysiłku fizycznego o umiarkowanej intensywności, najlepiej codziennie, co najmniej 30 minut (np. żwawy marsz), bez względu na wiek.

Podczas każdej sesji ćwiczeniowej należy uwzględnić rozgrzewkę, która poprzedza fazę właściwą ćwiczenia oraz następującą po niej fazę wyciszenia. Rozgrzewka trwająca 5–15 minut umożliwia adaptację układu sercowo-krążeniowego i oddechowego do mającego nastąpić okresu zwiększonego wysiłku oraz zapobiega urazom i kontuzjom, które mogłyby uniemożliwić wykonywanie ćwiczeń na długi czas. w tej fazie wykonuje się delikatnie i wolno ćwiczenia rozciągające, mające na celu poprawę ruchomości stawów oraz elastyczności mięśni. Podczas ćwiczeń nie wolno wstrzymywać oddechu, a oddychać należy wolno i głęboko. Ze względu na bezpieczeństwo ćwiczących zaleca się wykonywanie ćwiczeń głównie w pozycjach niskich, izolowanych (leżenie tyłem, przodem, bokiem, przysiad podparty, pozycja „na czworakach”, siad), w których to pozycjach kręgosłup jest mniej narażony na przeciążenia. w fazie rozgrzewki można wykonać także właściwe ćwiczenie ogólnokondycyjne w wolnym tempie. Rozgrzewka powinna obejmować przede wszystkim te grupy mięśniowe, które będą zaangażowane we właściwej fazie ćwiczeń. Istotne jest także, aby w tej fazie ćwiczeń nie doszło do zmęczenia [10, 13]. Fazę właściwą stanowią różne formy planowanych ćwiczeń fizycznych. w początkowym okresie ćwiczeń zaleca się wykonywanie danej formy aktywności ruchowej przez 10–15 minut, następnie w kolejnych dniach stopniowo zwiększa się czas jej trwania o około 5–10 minut, tak aby z czasem osiągnąć docelowy czas trwania ćwiczeń. Wiele osób zniechęca zalecony czas trwania wysiłku, na przykład godzina lub półtorej. Dlatego należy pamiętać, że w początkowym okresie wysiłek może być podzielny, na przykład 3–4 × 10–15–20 minut, a następnie stopniowo wydłużany, docelowo do 60 lub 90 minut. Po ćwiczeniach ogólnokondycyjnych należy uwzględnić trening siłowy polegający na wykonaniu 8–10 ćwiczeń wzmacniających poszczególne grupy mięśniowe [14]. w otyłości trening ten jest szczególnie pożądany, ponieważ w przebiegu kuracji odchudzającej zawsze dochodzi do niekorzystnego obniżenia się masy mięśniowej, co skutkuje spadkiem spoczynkowej przemiany materii. Ćwiczenia oporowe mają więc z jednej strony zmniejszyć ten spadek lub przyczynić się do wzrostu masy mięśniowej, z drugiej zaś — należy wykorzystać je do poprawy postawy ciała, która u osób otyłych często jest zaburzona (pogłębienie krzywizn kręgosłupa, osłabienie siły mięśni brzucha, mięśni pośladkowych i przykręgosłupowych). Ćwiczenia te należy wykonać 2–3 razy w tygodniu po 12–15 powtórzeń danego ćwiczenia, angażując około 30–50% maksymalnej siły mięśniowej. Serię można wykonać 1–3 razy, a przerwy między seriami powinny wynosić 30–60 s [10]. Ćwiczenia oporowe można przeprowadzić w formie treningu stacyjnego, w przebiegu którego na kilku stanowiskach (tzw. „stacjach”) ćwiczący wykonują ćwiczenia oporowe angażujące poszczególne grupy mięśniowe, zmieniając się w ten sposób, że wszyscy biorący udział w treningu wykonują ćwiczenia na wszystkich „stacjach”. Ćwiczenia te powinno zsynchronizować się z oddechem (wydech w fazie oporu), wykonywać je wolno, w pełnym zakresie ruchomości stawowej ze zwróceniem uwagi na unikanie silnego ściskania dłońmi przyrządów, co może zwiększyć ryzyko wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Wykonywana na zakończenie faza wyciszenia trwa 5–15 minut i polega na kontynuowaniu ćwiczeń z fazy właściwej z angażowaniem dużych grup mięśniowych, jednak już z mniejszą intensywnością (podobnie jak w rozgrzewce). w fazie tej, podobnie jak w fazie rozgrzewki, wykonuje się ćwiczenia rozciągające. Celem tej fazy jest uspokojenie oddechu oraz uzyskanie zwolnienia tętna do wartości spoczynkowych. Ćwiczenia tej fazy wspomagają powrót krwi żylnej z pracujących mięśni, co ma zapobiec wystąpieniu omdleń i zaburzeń rytmu serca [10, 13].

Wydatek energetyczny danej czynności w dużym stopniu zależy od masy ciała danej osoby [10], co przedstawiono w tabeli 2. Większe wartości wydatkowanej energii wynikają ze zwiększonej masy tłuszczowej otyłych, zwiększonej masy kończyn i większej wartości współczynnika oddechowego. Zakładając, że zalecana wartość utraty energii podczas jednego ćwiczenia wynosi około 300 kcal, pacjenci z tabel mogą samodzielnie obliczyć konieczny czas danej formy ćwiczeń dla zużycia tych 300 kcal. Nie bez znaczenia jest także pora ćwiczeń. Najlepsze efekty odchudzania uzyskuje się, ćwicząc na godzinę przed posiłkiem, a najlepiej przed śniadaniem. Wprawdzie po ćwiczeniach fizycznych występuje odczucie zwiększonego głodu, ale wówczas zaleca się pacjentowi przeczekanie tego okresu i wypicie na przykład niegazowanej wody mineralnej lub spożycie niskokalorycznego pokarmu [4].

Tab. 2 Wydatek energetyczny czynności trwającej 10 min w kcal zmodyfikowany wg Brownella i Waddena [10]

Regularna aktywność fizyczna oraz racjonalna i zbilansowana dieta to podstawowe zasady, którymi powinni kierować się wszyscy, bez względu na wiek, stan zdrowia czy status społeczny. Program walki z otyłością powinien obejmować wdrażanie systematycznych treningów fizycznych, zwiększenie dostępności sal i miejsc treningowych, edukację zdrowotną, modyfikację stylu życia i sposobu wypoczynku. z przeglądu piśmiennictwa wynika, że aktywność fizyczna sprzyja redukcji masy ciała oraz powoduje poprawę innych parametrów zdrowotnych i jest konieczna do kontynuacji zachowań utrzymujących prawidłową lub obniżoną masę ciała. Proces leczenia otyłości jest długofalowy, ponieważ jest to choroba przewlekła i nie wykazuje tendencji do samoistnego ustąpienia. Należy wspomnieć, że ważnym elementem w walce z otyłością i nadwagą jest prawidłowe postępowanie dietetyczne [14].